姓名

性别

出生年月

政治面貌

所在学院

所学专业

年级

所任职务及时间

证明人签字

导师签字                                学院研究生秘书审核签字：

课程名称

成绩

课程名称

成绩

课程名称

成绩

个人总结（在职期间参加的主要活动及工作表现）：（可附页）

本人签字：                         年    月    日

在校期间主要科研成果及奖励：（可附页）

所在学院推荐意见：

                     负责人签字：          （公章）        年    月    日

研究生处意见：

                         负责人签字：          （公章）        年    月    日

学校意见：

                         （公章）        年    月    日